【基礎】公的医療保険、みんな何かの医療保険に加入している！
「社会保険制度とは？」でもお伝えしていますが、日本では国民皆保険制度をとっているので、何かしらの公的医療保険に加入しています。
ここでは公的医療保険についてみてみましょう。
医療保険制度は年齢や職業でこのように分かれています。
こんな時に給付があります
もっとも身近に医療保険を感じるのは病院に行ったときに窓口で保険証を見せる時ではないでしょうか。療養の給付に当たりますが、保険に加入しているおかげで私たちの自己負担が１〜３割で済んでいます。公的医療保険からは、どの制度に加入していたとしても、法律で定められた給付（法定給付）があり、下記のようになります。
※協会けんぽの場合
「入院時食事療養費」のように被保険者本人にはあるけれど、扶養されている家族の場合にはないような給付もあります。
高額療養費制度
給付の中でもぜひ知っておいていただきたい高額療養費制度について見ていきます。
重い病気やケガで長期入院をしたり治療が長引く場合は、医療費が高額になることがあります。そういった時のために、年収や年齢によって１ヶ月あたりの自己負担の上限額が定められていて、それを超えた分は払い戻されるようになっています。
例えば、会社員で年収がおよそ370万~770万円の人の場合で説明してみましょう。
１ヶ月の治療費が100万円かかった場合、通常、自己負担は３割なので30万円になりますが、１ヶ月あたりの自己負担額の上限が計算式によって定められているので、この方の場合は、
自己負担額 ＝ 80,100円＋（医療費-267,000円）×1%
＝ 80,100円＋（100万円-267,000円）×1%
＝ 87,430円
となります。
その他の年収の場合など、詳しくはこちらでご確認ください。
→高額療養費・70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費・高額介護合算療養費 | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会
ただし、この計算式の「医療費」には、入院時の食事代の自己負担分や、お見舞いにきた家族の交通費・差額ベッド代などは含まれません。
それ以外にも何かと雑費がかかったりするものですが、そのようなものの補填や保険適用外の高額な手術費用をまかなうなどには、民間の医療保険を検討してみるのもひとつの手です。
高額療養費制度をもっと便利にする「限度額適用認定証」
高額療養費制度はとてもありがたい制度ではありますが、病院でかかった費用の３割分を支払いし、自己負担限度額を超えた分が後から払い戻されるとなると、高額な医療費を一旦支払うことは手持ちの資金がないと難しくなります。
それを解消するのが、限度額適用認定証です。
事前に自分が加入している健康保険組合に手続きを行い、限度額適用認定証を発行してもらい交付を受ければ、病院で保険証とともに提示することによって立替え払いをしなくてよくなります。
大手企業の会社員の方は付加給付を確認しよう
大手企業などの健康保険組合に加入している場合は、さらに自己負担額が少なくて済む「付加給付」の制度がある場合があります。主に中小企業にお勤めの方が加入する協会けんぽや、自営業やフリーランスの方が加入する国民健康保険にはこの制度はありません。
高額療養費による自己負担限度額は上記の例ですと87,430円でしたが、自己負担上限額が一律25,000円などと決められています。厚生労働省の指導では25,000円としていますが、金額や付加給付の名称は組合によって異なりますので、自分の組合のHPや冊子などで確認してみてください。
※また、こちらでは高額療養費に関わる付加給付の場合を記載しましたが、傷病手当金などその他の給付についても健康保険組合によっては上乗せの給付がある場合があります。
傷病手当金
次に、「傷病手当金」をご紹介しておきましょう。こちらは働けなくなってしまった時の手当になりますが、会社員や公務員などで健康保険組合、協会けんぽ、共済組合に加入している方が対象で、その扶養者や自営業・フリーランスの方が加入する国民健康保険にはない給付になります。
簡単に説明すると、仕事外の病気やケガを理由に働けなくなり、お給料が少なくなったり支払われなくなった場合に最長で1年6ヶ月間*、お給料の2/3が手当として支払われます。
例えば月収が30万円の人が１ヶ月間休んだら20万円が貰えます。
*この1年6ヶ月を過ぎても仕事に復帰できず、障害と認定された場合は障害年金が給付されることになります。
詳しくは障害年金のページをご確認ください。
正確には、まず、会社を休んでお給料をもらえなくなった期間が連続して３日あり、その4日目以降に支給されます。金額も1年間の平均月収を1日あたりで計算した金額の3分の2となります。（＝12ヶ月間の標準報酬月額を平均した額÷30日×3分の2）
この制度がない自営業の方などは働けなくなったらその分、収入が減ってしまうことになります。その場合の民間の保険で検討できるのは、所得補償保険や就業不能保険になります。
まとめ：民間の医療保険の加入は公的医療保険制度を理解してから！
一部ではありますが、公的医療保険による給付の制度を説明してきました。医療保険には様々な給付がありますが、全て知っている人は少ないのではないでしょうか。できれば健康で医療保険は使わないのが一番望ましいですが、いざと言うときに困らないように自分の加入している組合等の給付内容は確認しておきましょう。民間の医療保険への加入を検討するのはそれからです。
（マネーroom編集部）
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